深化医疗保障制度改革不仅关乎人民群众的切身利益，还在公立医院实现“三转变、三提高”中发挥了杠杆的作用。日前，围绕医保管理相关话题，健康报社特别组织策划了“全国医院医保管理前沿系列交流会”，聚焦医保支付制度改革与公立医院高质量发展，邀请专家分享观点。

高质量的医保支付方式改革离不开高质量的医院医保管理，支付方式改革与医院的高质量发展是一种相互促进的关系。在这个互动过程中，医院医保管理者既要“埋头拉车”，做好医院医保精益管理，也要“抬头看路”，正确理解和把握改革的政策与趋势。随着医保改革的不断深化，医院医保管理者还要与医保部门协同，完善医保政策，做好“修路”的工作。在下一步医保支付方式改革当中，应更加关注基于临床的真实世界研究，在病种组合及其分值的设置方面，基于价值不断进行优化。

另外，随着DRG/DIP改革扩面，我们还可以畅想在进一步的改进中，将DRG和DIP融合，形成中国本土原创的医保支付方式。这是医保和医院走向高质量发展的路上值得谋划的事。

公立医院高质量发展主要强调发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素。这三个转变与医保支付方式改革的目标是一致的。

比如，实行医保总额预算管理，虽然直接切入点是确保医保基金收支平衡，但从另外一个角度来看，医保的结算方式、支付标准的设定、结算水平与医院垫付水平都对医院的行为产生了影响。总的来看，在医保总额预算管理下，医疗服务供给侧受到3个因素的影响：医保基金支出、医疗费用、报销比。报销比例相对稳定，医保基金支出总额也确定了，那么费用如何控制、控制在什么水平，医院要通过精细化管理来调节。

DRG（疾病诊断相关分组）既可以评价科室的服务效率，也可以评价单个医生的服务效率。为了适应DRG改革要求，医院必须要从规模扩张转向内涵式发展，实行精细化管理，提升质量和效率。

陕西省人民医院首先建立了以医院党委书记、院长为第一责任人的医院医保管理机构，成立了医院医保管理委员会，在院内构建了四级医保管理的体系。医院在每个临床科室和医技科室设置医保联络员，使制度能够落实到每个临床医技科室。为实现多部门联动，医院建立了长效机制，医院医保工作也已经不仅仅是过去的收账、付费、结算，而是建立在药品、耗材、收费、医疗行为等多重管理基础上的综合管理。医院每月定期召开联席会议，报告医院各项运行指标的情况，发现问题随时解决。

为了把支付方式改革的理念灌输到医院临床科室和相关职能部门，中山大学附属第一医院领导高度重视，医保管理部不断创新，开展多种形式的培训。医院将每年12月作为医保宣传月，每年设置一个主题，开展医保管理系列宣传活动。

医院还积极改革管理模式，医保、医务、财务、信息、医工部和耗材管理部门围绕医保精细化管理，形成多部门协同管理。由医保部门牵头、院领导带队，医院开展多部门联合行政查房，结合前期调研，解决临床科室在医保管理中存在的问题。特别是用他们熟悉的语言，把复杂的政策转化为直接的要求，针对问题提出合理化的建议，确保医保改革政策的高效落实。

新时代的医保改革对医院医保管理有了更高的要求，也赋予医院相关职能部门新的机会和责任。医疗机构要在“一把手”负责制下，创建医保多部门协同的医保管理格局。

为了最大限度发挥DRG改革的成效，要让医保支付制度改革起到杠杆作用，使其与临床医疗强调的医疗质量和患者安全紧密联系起来。特别是通过绩效考核的方式，对那些非必要、低价值的医疗行为进行纠正，对创新和高价值的医疗模式进行引导。从医保的基金安全和医保高质量发展的双重视角出发，用好基金的战略性购买能力，促进医保、医疗、医药的联动和协同发展。

对医院来说，支付方式改革既是机遇也是挑战。医院医保管理能力大幅提升，医保精细化管理水平更高，医保管理人才队伍也得到了强化，医保管理人才无论是数量、学历还是专业知识方面，都得到了明显提升，人才结构更加合理。医院医保管理工作也多为院长、书记等“一把手”负责。这些方面的变化都给医院医保管理水平提升带来了历史性机遇。

支付方式改革带来的挑战也是前所未有的。在医保按项目付费时期，医保主要从合规性角度进行管理；随着支付方式改革的推进，医保管理要充分考虑临床路径的合理性，并在临床路径和医疗行为合理性的基础上进一步提高医疗服务的性价比，医保管理的责任全面提升。为了适应新的改革形势，医院医保管理必须从单一部门管理转向综合协同管理，甚至要融入医院全面管理核心；医保各项政策的落实已经渗透进医院学科建设和整体发展战略规划的层面。

DRG支付方式改革的背景下，医院如何才能行稳致远？首先要做好信息技术支撑。没有数据分析系统，意味着管理者很难使用DRG工具对临床实施精细化管理。为了提供更好的信息技术支撑，辽宁省肿瘤医院进行了一系列流程改造，整合全套业务流程，开发了更为完善的数据分析系统。该系统由42个模块组成，可以为管理者提供从基础应用到精细化管理所需的各种数据支持，以及医院制定战略决策所需的信息。

我们将规范用药与临床路径相结合，引进DRG病案编码管理系统和DRG医院决策分析系统，并将81个病种目标费用植入软件，以住院患者的医疗信息和沈阳市医保局DRG分组结果以及标杆值为基础，对医院财务管理、医务管理、费用管理等进行分析，为医院提供以DRG为基础的全面管理的信息支撑。

武汉市第一医院从2016年开始引入DRG管理系统，最初用于医疗质控，并逐步延伸运用到医保管理、药耗管理等各方面，开展基于DRG的院内综合管理。

医保DRG付费改革是涉及医院全方位管理和深入治理的一项综合工作，不是医院医保办一个部门能够完成的，医保办更多起到统筹协调DRG付费相关工作、促进各部门协同合作的作用。武汉市医保DRG付费实施以后，武汉市第一医院由“一把手”院长亲自挂帅，医保办作为牵头科室，在院内组建了DRG付费专班，包括医务处、病案统计室、信息中心、财务科、药学部等多个职能科室，多部门协作、共同推进医院DRG综合改革。

DRG改革不是医院医保办一个部门可以推动的，各相关职能部门都发挥着重要作用，因此必须形成多部门联动合作的管理格局。比如，医保支付方式改革要对医院进行临床路径的优化、耗材和药品合理使用的管理，以及绩效管理和全面预算管理。这些工作都要各个相关职能部门密切配合才能顺利推进，最终实现医院高质量发展。

医院医保管理多部门协同是非常好的途径。目前，医院职能部门的功能定位仍然是按照不同功能，分属不同部门来管，比如，规范医疗行为仍然由医务部负责，耗材和药品分属设备处和药学部管理。而当前医保改革的政策要求高，需要依赖各部门联合推动。医保办承担着非常重要的“外联内通”的功能，协调各个部门共同合作，从而发挥最大的作用。

在整个医保支付方式改革和医院高质量发展当中，医院医保办应该起到重要的桥梁和纽带作用。从整个医保改革和发展过程来看，实现这个目标要做好以下四点：

第一是建立管理组织框架。过去医院医保管理是医院分管副院长负责，现在变成医院的“一把手”工程，强化了组织框架。

第二是建立医保管理制度体系。我们建立了医保管理委员会制度，下设各个职能部门并明确了各自的责权。

第三是医保管理队伍建设。为了适应当前医保改革，对医院医保办的要求和相关管理人员素质的要求越来越高，要集合各方面专业人才：不仅要有卫生统计学方面的人才，还要有临床的人才，还要有财会、运营方面的专业人才。为此，我们医院建立了内部培训制度，并且通过“送出去、请进来”等方式不断强化人才队伍。

第四是医保管理多部门协同。医保办对医保支付数据进行统计分析，并将发现的问题交给相关部门处理，并要求一星期之内做出回应，真正实现了计划、实施、检查、处理的医保管理闭环。

天津市DRG付费一年多以来基本实现患者、医疗机构和医保三方共赢，患者的个人负担明显下降。就天津市第三中心医院而言，DRG付费之后最大的变化就是倒逼医院内部从规模扩张向精细化成本管控的方向来发展。

医保按DRG付费最大的作用是促进了医疗资源的合理配置。宏观上促进了区域医疗资源资源优化配置，微观上也在优化医疗机构内部的资源配置。医疗资源一般包括人力资源、设备资源。医保按DRG付费之后，对相关病组的费用结构进行分析，就可以找到资源配置中的问题和不足。医院可以对重点学科、优势病种和贡献率较大的病组，优先进行资源配置。

推进DRG支付方式改革要注意避免新的政策性亏损。DRG依据过去几年的医疗数据确定支付标准。但随着最新临床研究成果的应用和各种新技术的出现，诊疗方案及其成本将发生动态变化。这就导致有些病组的治疗必然会超过平均值，进而造成医院亏损；有些病组的治疗成本则降到了平均值以下，医院处于盈利状态。由于每家医院的病种结构不一样，一些医院就会出现结构性的亏损和结构性的盈利。

目前，绵阳市中心医院并没有将绩效考核与任何亏盈指标挂钩。我们主要是把亏损严重的病例找出来，让药学和耗材管理委员会对费用结构进行分析，看有没有不合理检查检验、药品、耗材等费用。我们最终目的是在DRG、DIP支付方式背景下尽量让医疗回归本质，而不是让医生过多考虑盈亏问题。

文：姜天一

编辑：连漪

审核：张士国