近年来，医疗保障制度改革迅速推进，让过去默默无闻的医院医保管理部门走到了医院精细化管理与医院发展战略布局的前沿。如何进一步提升这支队伍的能力，更好适应医保改革和公立医院高质量发展的要求，值得关注。

本期医保月度话题，我们邀请相关领域专家共同关注医院医保管理能力提升。

• 医院医保管理如何适应新形势
  
• 探索DIP管理团队建设路径

• 人才培养还须再上层楼

医院医保管理如何适应新形势

【嘉宾】

北京大学人民医院医疗保险处处长

王茹

尽管我国自1994年起就开展了“两江试点”，并探索建立医疗保障制度，北京市早在2001年就启动了城镇职工医疗保险，但现代医院管理意义上的医院医保管理却是从2018年5月国家医保局组建后才开始的。国家医保局组建5年来，医保改革突飞猛进，医院的医保管理工作与5年前相比已不可同日而语。从这个意义上看，当前的医保管理对医院来说还是个新生事物，医保管理这支队伍依然面临着巨大的考验。

医保管理面临全新任务

做好医保精细化管理，推动各项医保改革政策在院内落地，最为核心的职能部门就是医疗保险处（以下简称“医保处”）。过去，医保处的主要职责就是“算算数”，主要涉及医保总额预算、医保收支等简单指标，负责对参保人员的报销申请进行审核和支付等业务。而在当前的医保改革形势下，医保处面临着全新的任务。

例如，北京市开展DRG（疾病诊断相关分组）实际付费改革工作以来，医院医保处发挥牵头组织和协调各职能部门的作用，深挖并细化分析DRG数据，找出医院运营管理中的重点和难点，通过流程再造探索出适合自身发展的管理之道。

又如，2021年，北京市实行的基本医疗保险总额预算管理（BJGBI），建立了一套在年初对医疗机构发展空间进行精确预算、年末对发展质量开展科学评价并进行费用清算的质量评价指标体系，促使医院合理规划发展范围，科学评价医院发展质量。这些医保付费方式方面的改革在推动医院不断提升精细化管理水平的同时，也意味着医院医保处要有与之相适应的管理能力。

建立培养体系 破解本领恐慌

当前的医保改革中，从医院运营数据中分析出存在的问题，并协调相关职能部门加以整改，已成为对医院医保处的基本要求。这需要医保处既要有医院战略发展的大局观，又要有敏锐的洞察力；既懂政策，又懂经济，并具备较强的沟通协调能力。然而，面对上述新任务、新要求，医院医保管理队伍整体还存在能力和本领恐慌。

由于过去医院医保处对专业性的要求不高，医保处人员一般来自临床。从知识结构上看，他们临床专业知识有余，经济、政策、管理等方面的知识则明显不足。当前的改革环境下，医院要打造一支既懂临床又懂运营的复合型管理队伍，所需人才培养周期长、培养难度大。长远来看，应通过建立完善的继续教育体系，包括在职学习和考核、职称评定、资格认证等，建立终身学习制度，并形成人才培养、选拔和晋升的闭环。

培养医院医保管理人才，可参考医师和护士的培养路径，在国家医保局、国家卫生健康委等部门主导下，结合医院医保管理工作的需要，探索建立定期学习的制度，从医疗、政策、经济、法律等方面对相关从业人员进行标准化培训及考核。待相关培训制度成熟之后，可联合人力资源和社会保障部开展相应的职称评定，形成阶梯型人才成长体系。

把精细化管理延伸到临床一线

虽然医保处处于医院医保管理的核心位置，但大多数医保改革最终要通过医疗行为的改变发生作用，这就要求日常的医保管理工作要深入临床科室。为此，北京大学人民医院建立了医保专管员队伍，随着DRG改革推进，又组建了DRG管理员队伍。医保专管员和DRG管理员由相关科室的科主任指定。医保专管员主要负责学习、传达各项医保政策并监督政策落实，而DRG管理员的工作则更多地涉及本科室DRG相关指标的监测。

为加强这两个管理员队伍的建设，医保处在每个月第二周的周四对全院的医保专管员和DRG管理员进行医保政策培训。培训一般分为几部分内容：首先是政策宣贯，由医院医保处传达上级医保部门的最新医保政策，并结合医院管理制度，将最新的政策要求转化为医院内部的实施路径，推动政策落地；其次是公开数据，公布医院信息系统中产生的与医保相关的各项数据的监测结果，提示相关科室在特定方面强化管理；最后，会针对医保管理和政策执行中发现的问题和认知误区，详细地解读政策，指导科室更好地将医保管理要求嵌入科室管理。为确保医保专管员和DRG管理员的培训达到预期效果，医院还制定了培训考勤制度和事后监督抽查机制。

医院医保管理理念是医院办院理念的具体体现，医保管理队伍建设的过程，也是灌输办院理念的过程。北京大学人民医院的建院宗旨是为百姓服务，处处把“以病人为中心”的服务理念放在首位。因此，在医保管理与服务的过程中，无论是落实诊疗规范、加强医患沟通，还是提高医保管理的精细化水平，最终目标都是更好地服务患者，提高患者满意度。医院不会因医保管理需要，用冰冷的数据“一刀切”地约束医疗行为；医生也自然不会因担心医保总额超支而将患者拒之门外。这就是我们在医保管理中所践行的温情管理。

探索DIP管理团队建设路径

【嘉宾】

广州医科大学附属第一医院副院长

黄伟青

DIP（按病种分值付费）能够较为客观地反映医院收治疾病的严重程度、治疗复杂程度和资源消耗水平，最大限度地接近临床诊疗真实情况，是我国医保支付方式改革的主要方向之一。2018年1月，广东省广州市率先启动DIP改革；2021年12月，广州入选国家DIP付费示范点城市。由于DIP是我国首创的医保支付方式，广州市又是全国率先开展DIP试点的城市，各家试点医院没有太多管理经验可供借鉴。

创新管理构架

为更好推动改革落地，试点工作开展以来，广州医科大学附属第一医院持续探索新的医保管理模式，并在此过程中打造了一支与DIP管理相适应的人才队伍。

功能和任务决定管理构架和人力资源配置。经过5年多的DIP运行实践，我们认为，DIP管理主要承担以下几方面任务，即：优化服务流程，提高医院服务质量与效率；以三级组织管理为基础，提升DIP支付下的管理水平；开展专项培训，严格进行考核管理，促进病案质量提升；运用信息化手段，调动科室病种成本管控的积极性。医院DIP管理的构架和人才结构也围绕这些核心任务不断改革和完善。

为实现这些管理目标，医院相关职能部门要协同合作，而医保办则要充分发挥牵头和“桥梁”作用。在管理构架改革方面，广州市各家DIP试点医院纷纷提升了医保办在院内的地位，有的医院成立了医保处，有的医院将医保办提升为与医务科、药学部等平级的部门。广州医科大学附属第一医院在此基础上，建立了DIP支付下医院医保运营多部门协同（MDT）的精益管理体系。这样的管理体系升级，在强化医保管理协调能力的同时，也为医保管理人才成长提供了更好的平台。

优化人才结构

随着管理构架的改革与升级，人才结构也要随之调整。一个理想的DIP管理团队应该是一个多专业融合的团队。这个团队中，应该包括临床专业人才，可发挥自身的专业优势，在规范诊疗行为、合理管控成本、进行临床路径管理、参与医疗质量控制等方面发挥作用；应包括财务方面的专业人才，利用其会计、财务管理等专业知识，开展病种成本核算、收支管理、预算编制等工作；应包括信息化专业人才，凭借其信息技术和医疗知识背景，加强信息化建设，对数据进行管理和分析；应包括医疗政策法规专业人才，掌握相关政策法规知识，能够为医院管理和使用医保基金提供政策法规咨询和指导。此外，该团队还需要具备协作能力、沟通能力、数据分析能力等综合素质的人才。目前，我院专职的医保管理人员共有7人，包括副主任医师、副主任护师、物价专员、信息工程师等方面的专业人才。随着DIP改革的推进，我们也在不断探索优化医保办人才结构。

此外，高效开展医保管理MDT，还需要医保办之外的其他部门相关人员，如各个科室医保联络员、病案编码人员、信息技术人员等的密切协同，提高这些人员的专业性同样至关重要。

培养专业人才

由于医保改革时间紧、任务重，相关专业人才在数量上还存在明显缺口，大多数医院仍处于“就地取材”的状态。一个既讲得清政策又能做数据分析，既有扎实的临床知识基础、深入科室能“服众”，又具备沟通组织能力、可以协调各个部门的复合型人才，对任何一家医院来说，都是可遇不可求的稀缺资源。

从长远来看，为破解医院医保管理人才缺口问题，实行专业化培养势在必行。教育部门可参照公共卫生管理的学科建设，设置医院医保管理相关专业；医院应加强相关人员入职后教育与培训，围绕最新医保政策和改革方向，不断提升相关人员的政策水平和业务能力；人事部门应从人事制度改革的角度，为医保管理的专业人才提供职称晋升通道。只有这样，通过系统发力、久久为功，才能从根本上缓解医保管理人才队伍匮乏的问题，为医保改革和公立医院高质量发展提供持续的人才保障。

记者观察：

人才培养还须再上层楼

【本报记者】

姜天一

人们常说：上面千条线，下面一根针。如果把各级医保行政部门、经办机构和卫生健康部门的政策和要求看成是来自上面的“千条线”，那么医院的医保管理者就是下面的那“一根针”。怎样把政策的“线”穿进医院管理实践这根“针”，还要绣出精细化管理的“花”，需要在医院医保管理方面下大功夫。提升医院医保管理能力，关乎医保改革和医院高质量发展全局。

“埋头拉车，抬头看路”

过去，医保管理工作仅限于简单的费用控制和一些医保相关的事务性工作。作为医院医保管理的核心部门，医院医保办在很长时间里，没有得到足够的重视。随着医保覆盖率的大幅提升和医保改革的持续推进，医院医保管理的复杂程度早已不可同日而语。

对此，广东省医院协会医院医保管理专业委员会主任委员赖永洪曾有一个形象的比喻。他说，现在的医院医保管理者既要“埋头拉车”，做好医院医保精益管理；也要“抬头看路”，正确理解和把握改革政策与趋势；随着医保改革的不断深化，医院医保管理者还要与医保部门协同，完善医保政策，做好“修路”的工作。

对于山西省人民医院医保科主任冷艳来说，近些年从事医院医保管理工作感受最深的是与临床打交道越来越多。如何帮助临床更好地理解支付方式改革、规范医疗行为、防范医保违规……对医保管理部门来说，都是很有挑战的工作。“与过去相比，医保管理部门的存在感越来越强，但面临的压力和挑战也越来越大。”冷艳表示。

管理地位正在提升

随着医保管理职能的变化，医院也越来越重视医保管理队伍建设。江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）医疗保险处丁海霞处长说，这一点首先体现在医院职能部门的建制方面。过去很长时间，医院医保管理部门在医院行政科室设置上往往是医务处、计财处等职能科室的下设部门。江苏省人民医院最近一次面向江苏省296家医疗机构的问卷调查显示，目前，已有近九成的医院医保管理部门实行独立建制，近80%的医院将医保管理部门升级为一级职能部门。

其次，体现在医保管理队伍专业配置发生的新变化。丁海霞说，过去，医院医保管理人员以财务专业为主，主要处理简单的核算和报销工作。医保改革的不断深化推动着管理人员向专业化方向发展。问卷调查显示，目前医院医保管理队伍中，有很多医疗、护理、统计、药学、卫生事业管理、卫生经济学等专业背景的人员。丁海霞认为，这一变化与医保管理走向多部门协同的趋势相符。

最后，医院更加重视医保管理人员能力提升。丁海霞说，接受调查问卷的医院，绝大多数能够定期组织医保政策学习，部分医院能够关注、追踪和学习国内外前沿的医保理论和政策，主动推进管理人员专业能力提升。

人才培养有待完善

调查问卷同时也发现，医院医保管理队伍仍然存在一些问题，如专业支撑薄弱，人员专业背景、职称等级、学历水平参差不齐，继续教育体系不完善等。在医院医保管理人员的职业规划、事业发展方面也存在一些障碍。很多医院的医保管理人员仍只能通过临床通道实现职业发展，难以从医保工作中获取个人职业的晋升。晋升途径局限对人才队伍稳定性和医保基础性作用的发挥有很大影响。

中国医院协会医疗保险专业委员会秘书长韩全意告诉记者，为进一步提升医疗保险从业人员素质和能力，2017年，中国医院协会医疗保险专业委员会发布《全国医疗保险从业人员人才培养五年规划》，提出了由8个模块组成的医保从业人员胜任力模型，作为医保从业人员从入职到退休的职业生涯中学习与考核、聘用条件与晋升依据。韩全意说，近年来，在各方的持续推动下，通过开展形式多样的线上线下培训活动，医保从业人员在政策解读、沟通协调等方面的能力正在逐步提升，但在知识结构、年龄结构、学历背景、专业技能等方面仍有待优化。

“解决这些问题的‘根子’还在院长的理念。”韩全意说：“医院引进临床专业人才、加强专科建设，能带来‘看得见’的效益。而引进医保管理专业人才，通过精细化管理为医院带来的效益不是那么直观，院长在引入相关人才时会比较谨慎。这是导致目前医院医保办人才结构问题的重要原因。”此外，韩全意指出，政府有关部门应拓宽医保从业人员职称晋升通道，以进一步调动相关人员的积极性。

编辑：姜天一 于梦非

校对：杨真宇

审核：徐秉楠 陈飞