【案情简介】

患者唐女士，因检查发现上腹部包块9天，到县医院（非二甲）住院治疗，诊断为胰腺囊性肿瘤。入院第4日，在气管插管全麻下行腹腔镜下胆囊切除术﹢中转开腹下胰腺体尾部联合脾脏切除术，术中探查发现肿瘤侵犯横结肠壁浆肌层，游离分开后浆肌层加固，后发现肿物侵犯到肠系膜上静脉，切除肿瘤无法避免切断肠系膜上静脉。术中经上级医院两名专家会诊后，将远端离断肠系膜上静脉与下腔静脉行端侧吻合。术中患者合并失血性休克，给予快速补液，休克纠正平稳后完成手术。

术后当日，患者病情危重，转某市医院治疗。次日，市医院诊断患者为脑梗死，系术后严重并发症。一年后，患者出院。出院10个月后，患者死亡，死亡原因为多器官功能衰竭，未进行死因鉴定。

患者家属认为，县医院为患者实施手术时，违反诊疗常规，导致患者出现严重损害后果，最终死亡，故起诉要求县医院赔偿各项损失共计215万余元。

【法院审理】

鉴定意见认为，县医院在不具备相应手术资质条件下，违规对患者实施四级手术，在手术操作过程中未尽注意义务，在术中发现血管变异、手术有困难的情况下，未充分预见手术的高风险性，并终止手术以规避不良后果的发生；而自身又缺乏相应手术资质、人员及设备等基本条件，无法及时手术止血，直接影响对患者的抢救，与失血性休克的发生存在直接因果关系。故县医院存在超能力决策手术以及术中救治不及时的过错行为，直接增加了手术风险，是导致患者大出血、失血性休克致不可逆缺血缺氧性脑损害后果的直接原因。县医院的过错是导致患者损害后果的主要因素，其过错参与度为61%~90%。

一审法院认为，依据鉴定意见，考虑到患者自身疾病情况及县医院的过错程度，酌定县医院承担80%的责任，判决赔偿患方各项损失共计161万余元。

县医院不服，提起上诉。院方认为，患者手术指征明确，医院高度重视，邀请知名专家来院进行手术指导，手术完成后及时转上级医院治疗。患者死亡后，患方既未告知县医院，也未行死因鉴定，患者死亡与县医院诊疗并无关联。结合疾病风险分担原则，医方责任以50%为宜。

二审法院驳回上诉，维持原判。

【法理简析】

医疗机构实行手术分级管理制度，开展手术的级别应与医院的等级、功能、任务以及技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应诊疗科目。

《医疗机构手术分级管理办法（试行）》规定，三级医院重点开展三、四级手术，二级医院重点开展二、三级手术。如果二级医院需要开展四级手术，应当符合下列条件：符合二级甲等医院的标准；有重症医学科和与拟开展四级手术相适应的诊疗科目；具备开展四级手术的人员、设备、设施等必要条件；经省级卫生行政部门批准。

本案中，县医院作为非二甲医院，并不具备开展四级手术的资质和条件，因此被法院认定存在越级手术的过错。

除急危重症患者需急诊手术抢救外，外聘医师、会诊医师不得开展超出实施手术医疗机构所能开展最高级别的手术。本案中，虽然县医院邀请了专家进行手术会诊，但是患者并非急诊手术，故县医院认为“所邀请的会诊医生为全国著名专家，鉴定意见认定医方不具备手术资质不可信”的上诉主张未获法院支持。

医疗机构应该建立各类疾病收住院治疗的标准、制度或程序。医师要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）承受能力来决定是否收住院，还是及时转往上级医院诊疗。医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门、主管业务副院长或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

本案中，县医院作为二级医院，在为患者进行手术治疗之前，已经知道手术存在一定难度，且治疗经验不足。虽然医方外请专家提供手术协助，但在患者并非急诊手术的情况下，应从专业谨慎的角度出发，建议患者转上级有条件的医院进行手术治疗，在保障患者安全的同时避免自身的法律风险。

医疗机构应当建立手术分级管理工作制度，严格按照法律法规的规定实施诊疗行为。会诊医生参与诊疗活动，亦应严格遵守相关规定，并规范书写病历材料，避免越级手术带来的安全隐患及法律风险。

文：医法汇医事法律团队律师 张勇

编辑：于梦非 肖薇

校对：马杨

审核：徐秉楠 闫龑